ENCEFALOPATIA HIPOXIC-ISCHEMICA

Pentru orice parinte sanatatea copilului sau este mai presus de orice. Desi traim vremuri in care par sa nu mai existe secrete, totusi exista boli necrutatoare si partial neelucidate care pot ameninta bebelusii inca de la nastere. Si cum pentru a putea lupta trebuie sa ne cunoastem adversarii o sa va spun cateva cuvinte despre encefalopatia hipoxic-ischemica, boala care afecteaza frecvent nou-nascutii (incidenta 1-2%), prezenta atat in tarile bogate cat si in cele sarace (procent mai ridicat), favorizata de o serie de factori care se cunosc, avand mecanisme doar partial elucidate, aflate in curs de cercetare, la fel ca si noile abordari terapeutice care sa ajute la corectarea efectelor sale.

Encefalopatia hipoxic -ischemica se inscrie in patologia frecventa neonatala si este caracterizata prin afectare neurologica pe termen scurt si lung determinata de hipoxia si ischemia cerebrale.

Mecanismele de producere sunt partial cunoscute, noi cercetari in acest domeniu putand ajuta si la descoperirea unor principii de tratament eficiente. Afectarea celulei cerebrale este determinata de 2 mecanisme: asfixia ce determina hipoxie sistemica si secundar hipoxie cerebrala (oxigen insuficient la nivelul celulei) si ischemia determinata de scaderea fluxului cerebral (transport insuficient al oxigenului si substantelor nutritive catre celula). Initial perfuzia cerebrala este mentinuta printr-un proces de autoreglare (creierul pastreaza un flux constant desi exista variatii de presiune), mecanism depasit daca persista hipoxia. Rezulta din aceste procese o afectare celulara imediata ce poate determina moartea celulelor in cateva minute, insa si neuronii care scapa de acest proces pot suferi o afectare « intarziata » (6-72 ore), finalul fiind acelasi - moarte celulara (apoptoza). Interventia terapeutica trebuie sa se faca din momentul initierii afectarii celulare pana la momentul derularii afectarii « intarziate » (6-72 ore), dupa depasirea acestui interval interventia terapeutica este deja tardiva.

Exista mai multe categorii de factori de risc ce pot determina aparitia acestei boli: unele afectiuni ale viitoarei mame (diabet zaharat insulino-dependent, boli tiroidiene), probleme aparute in timpul sarcinii (polihidramnios, placenta praevia, sarcina multipla, retard de crestere intrauterina) sau in momentul nasterii (prezentatii anormale, travaliu prelungit). Toti acesti factori trebuie cunoscuti astfel incat sa fie tras un semnal de alarma si sarcina sa fie urmarita cu mare atentie, iar nasterea sa se desfasoare in conditii optime atat pentru mama cat si pentru fat.

Dupa ce am aflat mecanismele determinante si factorii favorizanti sa ne concentram atentia asupra efectelor, asupra tabloului clinic al bolii. In functie de gradul de afectare si severitatea simptomelor s-a realizat o impartire in trei categorii. Afectarea usoara este caracterizata prin usoara hipertonie, reflexe tendinoase exagerate, agitatie, supt slab, iritabilitate, somnolenta, examenul neurologic normalizandu-se dupa 3-4 zile de viata. Afectarea moderata presupune letargie, hipotonie, reflexele tendinoase sunt diminuate ca si cele arhaice, pot aparea perioade de apnee si convulsii, simptomele pot dura 1-2 saptamani, o surpriza neplacuta fiind reprezentata de faptul ca dupa o perioada de imbunatatire situatia sa se inrautateasca, semn ca afectarea celulara cerebrala continua sa se produca. Encefalopatia severa se caracterizeaza prin stupor sau coma, hipotonie generalizata si absenta reflexelor, convulsii, iar electroencefalograma evidentiaza lipsa activitatii cerebrale. Mentionez ca mai ales in forma severa afectarea neurologica este insotita si de afectari ale altor organe vitale (inima, plamani, ficat, rinichi), aceste afectari determinand o insuficienta globala a organelor importante scazand astfel si mai mult sansele de supravietuire si de recuperare completa.

Diagnosticul se stabileste prin coroborarea datelor obtinute printr-o anamneza amanuntita (patologia mamei, istoricul sarcinii si al nasterii), examen clinic minutios cu accentul pus pe examenul neurologic si probele paraclinice (teste de laborator care sa evidentieze hipoxia si afectarea presiunii arteriale sistemice, teste care sa evidentieze afectarea altor organe, electroencefalograma si investigatii imagistice - ecografie transfontanelara, tomografia computerizata).

Inainte de a ajunge la tratament, de a vedea ce putem totusi face pentru a contracara aceasta boala necrutatoare, sa vedem cat de mari sunt « ravagiile » pe care la face asupra organismului. Prognosticul este determinat de mai multi factori: lipsa respiratiilor spontane timp de 20-30 minute de la nastere este asociata aproape intotdeauna cu moartea, convulsiile (mai ales episoade frecvente) si persistenta modificarilor neurologice pentru o perioada mai lunga de timp sunt asociate cu un prognostic prost. Deficitul neurologic afecteaza substantial calitatea vietii, recuperarea este dificila si spitalizarile frecvente.

Tratamentul cuprinde mai multe etape: in primul rand trebuie asigurate toate masurile de resuscitare si de prim-ajutor pentru a putea depasi primele momente critice. Daca primul obstacol a trecut trebuie asigurata ventilatie adecvata (de obicei pe o durata mai lunga), aport adecvat hidro-electrolitic, evitarea hipo sau hiperglicemiilor, monitorizarea organelor vitale si tratamentul neurologic. Scopul tratamentului este de a asigura supravietuirea initial cu cat mai putine sechele pe termen lung. In ultima vreme se vorbeste din ce in ce mai mult (mai important - se fac din ce in ce mai multe studii) despre hipotermie. Principiul este urmatorul: hipotermia (3-4 grade mai putin decat temperatura bazala) aplicata la cateva ore dupa injurie (mai putin de 6 ore) are efect neuroprotectiv. Mecanismele acestui efect benefic nu sunt inca elucidate, insa se stie ca hipotermia reduce toate procesele desfasurate la nivel celular (consum energetic si metabolism reduse la fel ca si apoptoza). Aspectele practice ale acestei metode nu sunt inca bine puse la punct, nu exista inca un consens, insa se stie ca trebuie initiata la mai putin de 6 ore de la producerea injuriei, durata, realizarea practica si metoda reincalzirii fiind cercetate in mai multe studii.

Tot in studii se mai propun si alte alternative : antiinflamatoare, inhibitori ai caspazei, magneziu, blocante de calciu, adenozina.

Deoarece mecanismele de producere sunt inca incomplet elucidate si principiile de tratament mai trebuie imbunatatite si standardizate, insa trebuie sa facem tot ce putem cu metodele pe care le avem pentru a putea salva cat mai multe vieti ale bebelusilor si a reduce sechelele neurologice.

Prin urmare ma alatur din toata inima initiativei laudabile de a salva vietile nou-nascutilor afectati de acest proces necrutator, pentru a putea oferi o sansa adevarata micutilor si a-i ajuta pe medici sa aiba echipamentele necesare pentru a pune in practica ultimele indicatii terapeutice.

Acest articol este conceput ca sprijin si argumentare pentru proiectul "42 pentru o sansa". Copiii cu encefalopatie hipoxic-ischemica sunt principalii pacienti a caror sansa de supravietuire ar creste, daca ar fi tratati cu ajutorul aparatului Olympic Cool-Cap (din imagini), pentru care ne straduim sa strangem bani in campania noastra. Multumesc colaboratoarei noastre, dr. Oana Iaru pentru acest articol.
Dr. Serban Damian

Images courtesy of Natus Medical Incorporated

Dr. Oana Iaru

Acest articol a fost vizualizat de 75369 ori.