IMPLICATIILE ALCOOLULUI IN AFECTIUNILE HEPATICE

EPIDEMIOLOGIE

Consumul de alcool difera de la o populatie la alta, ceea ce este considerat normal la un grup putand fi un comportament anormal la altul. In Franta, ltalia, Spania, Portugalia si in tarile Americii Latine - tari cu un consum ridicat de alcool pe cap de locuitor - se accepta drept consum normal pentru un adult sanatos, in conditi de nutritie echilibrata, 1 litru de vin pe zi. Alti autori in vederea delimitarii mai sigure de uzul normal, ridica aceasta limith la 200 ml alcool absolut pe zi, ceea ce corespunde la 2 I de vin. Pentru tara noastra, granita dintre consumul obisnuit si cel exagerat de alcool pare sa fie plasata la 50 ml alcool absolut sau 500 ml vin pe zi.

Ficatul alcoolic predomina la barbati in raport de 2/ 1. Studiind prin PBH 70 barbati etilici, in 9 cazuri s-au descoperit Ieziuni de fibroza portala si de stestoza, pe cand la 30 femei etilice, in acelasi interval, nu s-au evidentiat leziuni hepatice. Mortalitatea prin ciroza alcoolica este de doua ori mai mare la populatiile de culoare fata de populatia alba.

Prevalenta generala a cirozei in randul etilicilor cronici este apreciata Ia 8%, dar poate sa creasca la 51% in conditiile impregnarii alcoolice cu doze mari (180 g pc zi) si prelungita (peste 15 ani). In general, se apreciaza ca rata cirozei creste exponential cand consumul de alcool depaseste 60 g pe zi pentru barbat si 20 g pentru sexul feminin.

Mortalitatea prin ciroza la etilici este de 7-14 ori mai mare decat la nebautori. Raportul dintre morbiditatea prin ciroza la etilici si la neetilici este si mai mare decat pentru mortalitate: 28,5/ 1.

 Asociatia intre alcool si ciroza a fost recunoscuta pentru prima data de Matthew Baille in 1793. In ultimii 20 de ani consumul de alcool a fost corelat cu moartea prin ciroza. In SUA, ciroza este a parta cauza de deces in randul barbatilor adulti. Prevalenta bolii hepatice cauzate de alcool depinde intr-o mare masura de obiceiurile religioase si de alte obiceiuri; s-a dovedit o relatie intrinseca intre costul alcoolului si castigurile salariale ale celui care il consuma – cu cat este mai ieftin alcoolul, cu atat grupurile socioeconomice afectate sunt mai de joasa categorie. In Franta, totusi, in ultimii 20 de ani consumul de alcool a scazut, poate datorita propagandei initiata de guvern. In SUA, consumul de alcool, si mai ales cel de alcool rafinat, a scazut substantial datorita schimbarii stilului de viata.

Probleme de etiologie si patogenie

Intrucat nu toti etilicii fac ciroza, s-a emis ipotcza ca cxesul de alcool nu este suficient pentru a declansa boala si ca alti factori intervin in mod esential. Au fost dezbatute urmatoarele posibilitati etiologice:

a) etilismul singur;

b) malnutritia singura;

c) factori genetci;

d) asocierea factorilor precedenti;

Marea controversa a ultimei jumatati de secol s-a dezvoltat in jurul problemei de a sti daca hepatopatia etilicla se datoreste alcoolului sau malnutritiei care insoteste atat de des alcoolismul cronic.

La nivelul ficatului, contactul indelungat cu alcoolul provoaca modificari biochimice si morfologice importante, inainte de a se dezvolta boala hepatica propriu-zisa. Ficutul etiticilor nu reactioneaza normal fata de alcool si nici fata de medicamente sau fata de alti agenti toxici. Unele dintre aceste modificari biochimice si morfologice sunt rezultatul efectului nociv al alcoolului, iar altele reprezinta un raspuns de adaptare fata de perturbarile metabolismului intemediar, antrenate (direct sau indirect) prin oxidarea alcoolului.

Factorii de risc pentru boala hepatica alcoolica

Nu toti cei care abuzeaza de alcool sufera afectari ale ficatului, incidenta cirozei printre alcoolicii autopsiatii fiind de aproximativ 10-15%. Explicatia aparentei predispozitii a unor anumite persoane pentru a dezvolta o ciroza alcoolica ramane inca necunoscuta.

Tipul de consum de alcool

Aportul mediu de alcool intr-un grup mare de barbati alcoolici cirotici a fost 160 g/zi timp de 8 ani. Hepatita alcoolica, o leziune precirotica, a fost observata la 40% dintre acei care au baut mai putin de 160 g/zi. Pentru cei mai multi dintre indivizi, doza periculoasa este mai mare de 80 g de alcool pe zi . Durata consumului are importanta. Nici ciroza, nici hepatita alcoolica nu a fost observata la acei care au consumat o medie de 160 g etanol pe zi pentru mai putin de 5 ani, in timp ce 50% din 50 de pacienti care au consumat cantitati mari de alcool timp de aproximativ 21 de ani au dezvoltat ciroza. Afectarea ficatului nu este corelata cu tipul de bautura; exista relatie doar cu continulul in alcool al acesteia. Constituentii nonalcoolici ai bauturilor nu au in mod particular actiune hepatotoxica. Consumul zilnic regulat este mult mai periculos decat consumul intermitent, cand ficatului i se ofera o sansa sa se refaca. Cel putin doua zile pe saptamana o persoana ar trebui sa nu consume alcool. Acei care dezvolta suferinta a ficatului pe fond alcoolic sunt destul de putin dependenti de alcool.

Sexul

Alcoolismul este in crestere in randul femeilor, datorita devalorizarii stigmatului social asociat consumatorilor cronici de alcool si datorita disponibilitatii de procurarea a bauturilor alcoolice din magazine. Femeile sunt mult mai putin susceptibile de a fi banuite de abuz de alcool; ele se prezinta la medic intr-un stadiu mult mai tardiv, sunt mult mai expuse la injurii hepatice serioase, iar incidenta recaderilor dupa tratament este mult mai mare. Femeile dezvolta valori ale alcoolemiei mai ridicate la o cantitate standard de etanol, poate din cauza unui volum mediu de distributie aparent mai mic. In cazul femeilor trecere de la hepatita alcoolica la ciroza este mult mai probabil sa se produca chiar daca au incetat consumul. Alcool-dehidrogenaza, enzima ce se gaseste in mucoasa gastrica si participa in metabolismul alcoolului este redusa cantitativ la femei.

Profilul genetic

Modelul comprtamental privind consumul de alcool este mostenit, insa nu un singur marker genetic a fost demonstrat ca este asociat cu susceptibilitatea aparitiei injuriilor hepatice post consum alcoolic. Prevalenta alcoolismului este mai mare la gemenii monozigoti decat la dizigoti, sugerand astfel un defect mostenit. Studiile de histocompatibilitate nu au putut demonstra cu certitudine asociatii cu boala hepatica alcoolica. Ratele diferite ale eliminarii alcoolului pot fi legate de polimorfismul genetic al unor sisteme enzimatice. Alcool-dehidrogenaza (ADH) este codificata pe cinci locusuri diferite pe cromozomul 4. Indivizi cu izoenzime diferite ale ADH au rate diferite ale eliminarii alcoolului. Polimorfismul enzimelor ADH2 si ADH3, formele mai active, poate fi protector atunci cand acumularea mai rapida de acetaldehida conduce la o toleranta mai scazuta la alcool. Totusi, la aceste persoane acumularea acetaldehidei se produce crescand astfel riscul unei boli hepatice.

Alcoolul este de asemenea metabolizat de catre citocromul microzomal P450-II-E1, iar gena care il codifica a fost clonata si secventionata, insa pana acum nu au fost realizate studii aprofundate in acest domeniu. Acetaldehida este metabolizata la acetat de catre aldehid-dehidrogenaza (ALD). Aceasta este codificata de patru locusuri diferite aflate pe patru cromozomi diferiti. ALDH2, principala enzima mitocondriala este responsabila pentru majoriatea oxidarii aldehidelor. ALDH2 inactiva se gaseste la 50% dintre chinezi si japonezi si acest fapt explica neplacuta reactie de “flush” acetaldehidic, observata atunci cand consuma alcool. Acest lucru ii inhiba pe orientali, consumul de alcool fiind mai redus, deci exista mai putin risc in a dobandi o boala hepatica indusa de alcool. Heterozigotii pentru gena ALDH2 au un metabolism mai slab al acetaldehidei si se afla in categoria de risc crescut pentru boala hepatica alcoolica. Polimorfismul genelor care codifica enzimele implicate in fibrogeneza se pot dovedi importante in determinarea susceptibilitatii individuale la efectul fibrogen al alcoolului. Susceptibilitatea la afectarea ficatului prin consum exagerat de alcool nu este rezultatul unui singur defect genetic, ci al unui numar de gene. Alcoolismul si boala hepatica alcoolica sunt afectari poligenice.

Nutritia

Analiza compozitiei organismului a aratat o depletie proteica in ciroza alcoolica cronica, stabila care este in relatie cu severitatea imbolnavirii ficatului. Gradul de afectare nutritionala depinde de tipul de alcoolic : astfel exista indivizi cu status socio-economic inadecvat la care malnutritia protein-calorica adesea precede injuria hepatica si alta categorie de indivizi bine situati social, la care dieta este de caliate si distrugerea hepatica nu pare sa aiba legatura cu nutritia.

La animale se observa variatii in functie de specie. ªoarecele caruia i-a fost administrat alcool sufera distrugere hepatica numai daca are o dieta deficitara, in timp ce maimutele dezvolta ciroza chiar daca sunt hranite adecvat.

La maimuta rhesus distrugerea hepatica indusa de alcool este prevenita prin cresterea cantitatii de proteine si colina din regimul alimentar. La pacientii cu boala hepatica decompensata, administrandu-le o treime din necesarul de calorii sub forma de alcool impreuna cu o dieta bogata in agenti nutritivi, s-a observat o imbunatatite a starii lor, in contrast cu un alt lot de pacienti la care dieta a ramas saraca in agenti nutritivi insa au fost supusi la abstinenta de la alcool, acestia din urma neinregistrand o imbunatatire a functiei hepatice.

Nutritia si hepatotoxicitatea pot actiona sinergic. Alcoolul poate creste cerintele minime zilnice de colina, acid folic si alti agenti nutritivi. Deficientele nutritionale, in mod particular cele de proteine, pot initia efectele toxice ale alcoolului prin depletia hepatica de aminoacizi si enzime. Pare ca atat alcoolul cat si nutritia joaca un rol in hepato-toxicitatea alcoolului, alcoolul fiind mai important.

Exista o cantitate de alcool care este tolerata fara a se produce injuria hepatica, insa in anumite conditii de dieta optima. Pe de alta parte, exista un prag al toxicitatii alcoolului peste care nu se mai poate obtine nici o protectie prin manipulare dietetica.